|
| Gewenste waarborgen
|
|
Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid |
|
| Rechtsbijstand |
|
| Dekking omnium / eigen schade |
Neen, ik wens geen omnium
Ik wens een mini omnium
Ik wens een volledige omnium
Mini omnium = diefstal, glasbraak, brand, natuurevenementen, aanrijding met dieren.
Te verzekeren waarde:
Catalogusprijs EXCL BTW:
€
Cabrio:
Alarmsysteem:
Voertuig in garage:
Grote omnium = waarborgen mini omnium + voertuigschade (blikschade na eigen fout, totaal verlies, vandalisme,...)
Te verzekeren waarde:
Cataloguswaarde excl btw: €
Cabrio:
Alarmsysteem:
Voertuig in garage:
Vrijstelling: (in % verzekerde waarde)
Bedrag vrijstelling: €
|
| Ongevallen bestuurder |
|
| Bijstand (pechverhelping) |
|
| Gewenste premiebetaling |
|
| Bijkomende informatie |
|
Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij
voor een autoverzekering?? |
|
| Uw huidige / laatst gekende BM graad * |
graad op laatste vervaldagbericht |
| Aantal ongevallen in fout laatste 5
jaar |
ongevallen in fout laatste 5 jaar |
| Aantal ongevallen in fout laatste 3
jaar |
ongevallen in fout laatste 3 jaar |
| Opmerkingen (vrije tekst) |
|
|
|
| |
|
< Vorige pagina 2 |
|
